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Vous devez remplir ce formulaire avant de commencer les travaux de remplacement de votre système de chauffage ou de votre chauffe-eau.

 

* Indique un champ obligatoire


Renseignements sur le propriétaire de l'habitation

Titre* Madame    Monsieur     Entreprise    
Nom*
Prénom*
Adresse de correspondance*
Ville*
Province*
Code postal*
Adresse de courriel*
Téléphone principal*
Téléphone bureau   Poste
Autre téléphone
 

Renseignements sur l'habitation où auront lieu les travaux

L'adresse de l'habitation est identique à l'adresse de correspondance

Adresse de l'habitation*
Ville*
Code postal*
 
Région administrative
Type d'habitation*
Année de construction*
 

Renseignements sur le ou les systèmes à combustible fossile

Les travaux admissibles à Chauffez vert doivent porter sur le retrait d’un ou de plusieurs systèmes de chauffage central au mazout (huile) ou au propane et leur remplacement par l’installation de nouveaux équipements neufs utilisant l’électricité ou une autre source d’énergie renouvelable admissible.

 

A - Système de chauffage central de l’habitation

 

* Je souhaite remplacer le système de chauffage central de l’habitation, actuellement à combustible, par un système de chauffage électrique ou par un autre système alimenté par une source d’énergie renouvelable admissible.

     Oui    Non
                     Si oui indiquez :
                     • le type de système actuel *: Fournaise (air chaud)    Chaudière (eau chaude)   
                                                               • si applicable, autre système :
                     • le combustible utilisé par le système :
                     • le nombre de logements admissibles et visés par le retrait du système :  

Indiquez 1 pour une habitation unifamiliale. Dans le cas d’un duplex, d’un triplex ou d’un immeuble à logements multiples, un logement est admissible si son système de chauffage utilise le combustible visé par le démantèlement.

 

B - Chauffe-eau de l'habitation

 

L’aide financière Chauffez vert pour la conversion d’un chauffe-eau est accordée uniquement aux participants admissibles à une aide financière pour la conversion de leur système de chauffage.

*Je souhaite remplacer le chauffe-eau de l'habitation, actuellement à combustible, par un chauffe-eau électrique ou par un autre chauffe-eau alimenté par une source d'énergie renouvelable admissible.

     Oui    Non
                     Si oui, indiquez :
                     • le combustible utilisé par le système :
                     • le nombre de logements admissibles et visés par le retrait du système : 

Indiquez 1 pour une habitation unifamiliale. Dans le cas d’un duplex, d’un triplex ou d’un immeuble à logements multiples, un logement est admissible si son système de chauffage utilise le combustible visé par le démantèlement.

 

C - Pièces justificatives

 

Vous devez joindre deux pièces justificatives à votre formulaire d’inscription.

Il est possible de joindre plusieurs images ou fichiers PDF pour nous transmettre toutes les pages de chaque facture.


Facture de combustible

Veuillez joindre une copie complète de votre dernière facture de combustible ou du relevé annuel des livraisons (mazout ou propane).

Facture de combustible* :

Ajouter une autre page de votre facture de combustible

 

Facture d'électricité

Veuillez joindre une copie complète de votre dernière facture d'électricité, comprenant toutes les pages.

Facture d'électricité* :

Ajouter une autre page de votre facture d'électricité

 

D - Consentement

* Je certifie que le ou les systèmes à combustible à remplacer sont toujours en place et que le ou les nouveaux systèmes neufs à l’électricité ou à une énergie renouvelable admissible ne sont pas installés.

* Je consens à transmettre à Transition énergétique Québec (TEQ) mes renseignements personnels inscrits dans le présent formulaire pour le traitement de ma demande d’inscription à Chauffez vert.

 
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